とくしま住み隊会員申込

Tokushima Sumitai membership application form

お書きいただいた個人情報は、徳島県及び「とくしま」ふるさと回帰推進協議会の行う事業以外では使用いたしません。

個人情報の取り扱いについて

※徳島県内在住の方はお申込みいただけません。

お名前必須
ふりがな必須
性別必須
生年月日必須
郵便番号必須
都道府県必須
住所・建物必須
メールアドレス必須
メールアドレス確認用必須
メルマガ希望必須
電話番号必須
FAX番号
出身都道府県必須
家族構成
希望連絡方法
希望連絡時間
希望移住先
上記市町村からの
連絡を希望するか必須
移住に関する希望
移住を考えたきっかけ・理由